Внезапная экзантема, также известная как шестая болезнь или розеола, является распространенным инфекционным заболеванием, преимущественно поражающим детей раннего возраста. Это доброкачественное и самоограничивающееся состояние, вызываемое вирусами герпеса человека 6 и 7 типа (ВГЧ-6 и ВГЧ-7). Несмотря на высокую контагиозность, заболевание обычно протекает благоприятно и не требует специфического лечения. Тем не менее, знание клинических проявлений, методов диагностики и тактики ведения пациентов с внезапной экзантемой является важным аспектом педиатрической практики.
Этиология и эпидемиология
Этиологическими агентами внезапной экзантемы являются ВГЧ-6 и ВГЧ-7, относящиеся к подсемейству Betaherpesvirinae. Первичное инфицирование этими вирусами происходит преимущественно в раннем детском возрасте, с пиком заболеваемости между 6 и 24 месяцами жизни. К трехлетнему возрасту более 90% детей переносят инфекцию ВГЧ-6, что обусловливает высокую распространенность заболевания. Передача вируса происходит воздушно-капельным путем, а также через слюну и грудное молоко инфицированной матери. Инкубационный период составляет от 5 до 15 дней.
После первичного инфицирования вирус пожизненно персистирует в организме в латентном состоянии. У взрослых и детей старшего возраста возможна реактивация ВГЧ-6 и ВГЧ-7 на фоне иммуносупрессии, вызванной ВИЧ-инфекцией, трансплантацией органов, онкологическими заболеваниями. Реактивация может проявляться лихорадкой, лимфаденопатией, энцефалитом, пневмонитом, однако кожные высыпания при этом встречаются редко. У беременных женщин описаны случаи вертикальной передачи ВГЧ-6 и ВГЧ-7 плоду, что может приводить к врожденной инфекции новорожденных.
Патогенез
Первичное инфицирование ВГЧ-6 и ВГЧ-7 происходит через эпителий верхних дыхательных путей и ротовой полости. Вирус обладает тропизмом к CD4+ T-лимфоцитам, моноцитам и клеткам центральной нервной системы. После первичной репликации в эпителиальных клетках вирус проникает в кровоток и разносится по организму, инфицируя различные органы и ткани. Особое сродство ВГЧ-6 и ВГЧ-7 к клеткам ЦНС объясняет возможность развития неврологических осложнений (судороги, энцефалит).
Патогенез кожных высыпаний при экзантеме внезапной у детей до конца не ясен. Предполагается, что экзантема является результатом иммунного ответа на вирусные антигены, а не прямого цитопатического действия вируса. Это подтверждается отсутствием вируса в биоптатах кожи и сравнительно поздним появлением сыпи после начала лихорадки. Кроме того, у пациентов с нарушениями клеточного иммунитета экзантема часто отсутствует, несмотря на наличие вирусемии и других симптомов заболевания.
Клиническая картина
Классическое течение внезапной экзантемы включает в себя три последовательные стадии: лихорадочную, стадию высыпаний и реконвалесценцию. Заболевание обычно начинается остро, с повышения температуры тела до 38-40°C. Лихорадка часто сопровождается катаральными явлениями (ринит, фарингит), умеренной лимфаденопатией, раздражительностью, снижением аппетита. У некоторых детей могут отмечаться диарея, рвота, боли в животе. Лихорадочная стадия продолжается в среднем 3-5 дней, после чего температура критически снижается до нормальных значений.
Через 12-24 часа после нормализации температуры появляются характерные кожные высыпания – розовые или красные пятна, окруженные бледным ореолом («розеолы»). Элементы сыпи имеют округлую или овальную форму, диаметр 2-5 мм, не возвышаются над уровнем кожи. Они локализуются преимущественно на туловище, шее, проксимальных отделах конечностей, иногда на лице, и обычно не сопровождаются зудом. Высыпания сохраняются в течение 1-2 дней, а затем бесследно исчезают. В период реконвалесценции общее состояние ребенка быстро улучшается, нормализуется аппетит и двигательная активность.
У 5-15% детей на фоне лихорадки могут возникать фебрильные судороги, обусловленные нейротропностью ВГЧ-6 и ВГЧ-7. Как правило, судороги имеют генерализованный тонико-клонический характер, продолжаются несколько минут и купируются самостоятельно. Развитие эпилепсии или других неврологических нарушений после перенесенной внезапной экзантемы маловероятно. Крайне редко ВГЧ-6 может вызывать энцефалит, энцефалопатию, мозжечковую атаксию.
Диагностика
Типичный симптомокомплекс включает в себя острое начало с высокой лихорадкой, отсутствие выраженной интоксикации и катаральных явлений, появление пятнистой розеолезной сыпи после нормализации температуры. Он не требует лабораторного подтверждения.
Дифференциальную диагностику внезапной экзантемы следует проводить с другими инфекционными экзантемами детского возраста: корью, краснухой, скарлатиной, псевдотуберкулезом, парвовирусной инфекцией, энтеровирусной экзантемой. В отличие от внезапной экзантемы, при кори и краснухе сыпь появляется одновременно с лихорадкой и другими симптомами, а не после их исчезновения.
Кроме того, коревая сыпь имеет этапность высыпания (лицо - туловище - конечности) и сливной характер, а краснушная сыпь обычно сопровождается увеличением заднешейных лимфоузлов. Для скарлатины характерны мелкоточечные высыпания на гиперемированном фоне кожи, «малиновый» язык, ангина.
Лечение
Поскольку экзантема внезапная у детей является самоограничивающимся заболеванием, специфическое противовирусное лечение обычно не требуется. Терапия носит симптоматический характер и направлена на облегчение лихорадки и общей интоксикации. С этой целью используются жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), обильное питье, по показаниям – назальные деконгестанты и антигистаминные препараты. Купание в теплой воде помогает снизить температуру и уменьшить кожный зуд.
При развитии фебрильных судорог необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, предотвратить травмы, при продолжительности приступа более 5 минут – ввести диазепам ректально или внутривенно. После купирования судорог показана консультация невролога для исключения органической патологии ЦНС. Если имеются признаки менингеального синдрома или очаговой неврологической симптоматики, необходимо провести люмбальную пункцию для исследования цереброспинальной жидкости и определения тактики дальнейшего лечения.
Осложнения
В редких случаях при внезапной экзантеме возможно развитие серьезных неврологических осложнений, обусловленных прямым вирусным поражением ЦНС. К ним относятся энцефалит, менингоэнцефалит, мозжечковая атаксия, судорожный синдром. Эти состояния требуют неотложной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, проведения противовирусного лечения (ганцикловир, фоскарнет), иммуноглобулинотерапии, а также мероприятий по коррекции отека мозга, дыхательных и гемодинамических нарушений.
У пациентов с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, трансплантация костного мозга и солидных органов) реактивация ВГЧ-6 и ВГЧ-7 приводит к развитию тяжелых генерализованных форм инфекции с поражением легких, печени, ЦНС. Эти формы характеризуются затяжной лихорадкой, интерстициальной пневмонией, гепатитом, энцефалитом, панцитопенией и ассоциированы с высокой летальностью. Противовирусная терапия в сочетании с уменьшением иммуносупрессии может улучшить результаты лечения этих пациентов.
У новорожденных с врожденной ВГЧ-6-инфекцией возможно развитие тяжелого сепсис-подобного состояния с лихорадкой, пятнисто-папулезной сыпью, лимфоцитозом, тромбоцитопенией, гепатоспленомегалией, пневмонией и менингоэнцефалитом. Лечение включает в себя внутривенное введение ганцикловира и иммуноглобулинов, а также интенсивную посиндромную терапию. Несмотря на адекватное лечение, летальность при врожденной ВГЧ-6-инфекции остается высокой и достигает 50%.
Профилактика
Специфическая профилактика внезапной экзантемы в настоящее время не разработана. Вакцины против ВГЧ-6 и ВГЧ-7 находятся на стадии доклинических испытаний и пока не доступны для широкого применения. Учитывая высокую контагиозность вируса и передачу его воздушно-капельным путем, изоляция больных детей является малоэффективной мерой. Тем не менее при появлении характерной сыпи ребенка рекомендуется не посещать организованные детские коллективы в течение 2-3 дней.
В отношении детей из групп риска (ВИЧ-инфицированные, пациенты после трансплантации костного мозга и солидных органов) рекомендуется динамический контроль вирусной нагрузки ВГЧ-6 в крови методом количественной ПЦР. При значительном повышении концентрации вируса возможно проведение упреждающей противовирусной терапии для предотвращения тяжелых форм инфекции. Однако оптимальные пороговые значения вирусной нагрузки для начала терапии пока не определены.
Несмотря на высокую контагиозность и острое начало, заболевание обычно протекает доброкачественно и не требует специфического лечения. Появление характерной розеолезной сыпи после нормализации температуры позволяет установить диагноз на основании клинической картины без лабораторного подтверждения.
Редкие случаи неврологических осложнений (фебрильные судороги, энцефалит), а также тяжелые генерализованные формы инфекции у иммунокомпрометированных пациентов требуют настороженности со стороны педиатров, своевременной диагностики и адекватной терапии. Информирование родителей о естественном течении заболевания, возможных осложнениях и тактике домашнего ухода является важной задач.